様式第１号（第５条関係）
宮崎市男女共同参画センター使用許可申請書

年　　月　　日　　
　　　指定管理者　殿
住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　電話番号　　　　　　　

　　次のとおり、宮崎市男女共同参画センターの使用許可を申請します。
　１　施設
使用目的		
使用施設	□講習室１　□講習室２　□ホール　□視聴覚室	
使用予定人数	　　　　　　　　　人	
使用日時	　　　　　年　　月　　日　　時　　分　から
　　　　　年　　月　　日　　時　　分　まで	
※使用料	円	※減免率	割	
※領収書番号		
※		
※備　　　考		
　
２　附属設備
使用附属設備	□大ロッカー　□小ロッカー　□メールボックス	
使用期間	　　　　　年　　月　　日　から
　　　　　年　　月　　日　まで	
※使用料	円　	
※領収書番号		
※		
※備　　　考		

※許可番号・年月日	　　　　第　　　号　　　　年　　月　　日	
　注意事項
　　１　該当する□にレを記入してください。
　　２　※の欄は、記入しないでください。