様式第３号（第８条関係）
宮崎市男女共同参画センター使用取りやめ届
年　　月　　日　　
　　　指定管理者　殿

住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　電話番号　　　　　　　
　
　　宮崎市男女共同参画センターの使用を取りやめますので、次のとおり届け出ます。
許可番号・年月日	　　　　第　　　号　　　　年　　月　　日	
使用日時又は使用期間	　　　　年　　月　　日　　時　　分　から
　　　　年　　月　　日　　時　　分　まで	
使用施設	□講習室１　□講習室２　□ホール　□視聴覚室	
使用附属設備	□大ロッカー　□小ロッカー　□メールボックス	
使用を取りやめる理由		
　注意事項
　　１　該当する□にレを記入してください。
　　２　使用許可書を添付してください。

指定管理者記入欄	
支払済み使用料		
還付率		
還付金額	円　　　　　	
備考